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颌骨放射性骨坏死的临床分析

被浏览了 次, 发表日期: 2010-09-17 20:08:00

[ ] 目的:总结颌骨放射性骨坏死的诊治特点,探索其预防方法。方法:对1995-2006年间收治的19例颌骨放射性骨坏死病例进行回顾性分析及随访。结果:19例中12例是鼻咽癌放疗后引起的, 发生于下颌骨者远多于上颌骨。平均放疗剂量68.1Gy,均为外照射;发生在放射后1~5年间者占80.4%。临床上主要表现为疼痛感染、组织坏死脱落和张口受限等。在治疗上主要采用以扩大清除坏死组织为主的手术治疗,高压氧作为辅助治疗。结论:放射损害是颌骨放射性骨坏死发生的根本原因,损伤和感染是诱发因素;局部死骨的扩大切除是根治的主要方法;加强口腔护理、避免放疗区的损伤和感染是预防的关键。解放军81医院口腔科刘向辉

[关键词]  放射性骨坏死;颌骨;治疗;预防

中图分类号:       文献标识码:       文章编号: 

Diagnosis-therapy and prevention of osteoradionecrosis in jaws

  LIU Xiang-hui, ZHANG Sen-lin, HUANG Hui, ZHANG Chun. Department of the Stomatology, The 81st Hospital of PLA. Nanjing 210002, China

[Abstract] Objective: To summarize the features of diagnosis and therapy of osteoradionecrosis in jaws(ORNJ), and explore its preventive measures. Methods: 19 cases of ORNJ were retrospectively studied from the medical records in hospital between 1995 and 2006, and followed up. Results: 12 cases were initiated after radiotherapy to nasopharyngeal carcinomas; the incident in the mandible was far more than in the maxilla. Average irradiation dose was 68.1Gy, and all were external irradiation; 80.4% of cases happened between 1 and 5 years after radiotherapy. Main clinical expressions were pain, infection, tissue necrosis and limitation of mouth opening. Except early cases treated by conservation, the others should be operated to

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收稿日期:2008-09-02

作者简介:刘向辉(1966-),男,南京人,副主任医师,副教授,硕士

通讯作者:刘向辉,副主任医师,E-mail:njbyliuxh864234@sina.com

clear necrotic tissues away; Hyperbaric oxygen may be as an adjuvant treatment. Conclusions: To ORNJ, radiation damage is fundamental cause, injury and infection are inducing factors, mandible -related factors may include structure and anatomic site.Enlarged removal of sequestrum is the main treatment. To improve the level of radiotherapy, enhance nursing of mouth and avoid injury and infection of the region are effective preventive measures.

[Keywords]  Osteoradionecrosis;  Jaw;  Therapy;  Prevention

放射治疗是鼻咽部和口腔颌面部恶性肿瘤综合治疗的主要手段之一,在临床上取得了较好的效果,但也带来了严重的并发症,即颌骨放射性骨坏死(osteoradionecrosis in jaws, ORNJ)。有报道表明,ORNJ的发生率约为5%~20%,约占全部放射性骨坏死的40%。ORNJ的治疗困难而复杂,给患者带来巨大痛苦。为此对我院及南京军区总院口腔科1995-2006年间收治的全部ORNJ病例共19例进行回顾性分析和随访,总结临床诊治特点,探索预防方法。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组病例19例,男12例,女7例,男女之比为1.71:1;年龄38~71岁,中位年龄57.5岁。

1.2 原发肿瘤

鼻咽癌12例,口咽癌2例,牙龈癌2例,舌癌1例,颊癌1例,腮腺癌1例。1.3 射线剂量 均采用外照射,最小剂量50Gy、最大剂量80Gy,平均剂量68.1Gy。

1.4 发病时间及部位

所有病例均在放疗后11年内发病,最短的在放疗后第4个月发生,其中在放疗后1 ~5年间发生16例,占总数的80.4 %。坏死部位:下颌骨14例,其中单侧12例,双侧2例;上颌骨3例,其中单侧2例,双侧1例;上下颌骨同时坏死2例,其中1例为双侧上下颌骨广泛坏死。

1.5 临床表现

17例有牙痛拔牙史,16例有口内、外瘘管或组织缺损,13例曾有颌面部软组织急性炎症表现史, 11例有张口受限。总体来看,本病发展缓慢,起病初期,颌骨部位间歇性钝痛或持续性针刺样疼痛,或出现牙齿疼痛、松动,周围软组织继发感染,不及时治疗则破溃流脓,经久不愈;牙槽骨外露呈黑褐色;严重时感染扩散,引起颌面部和颞部大范围急性炎症表现,甚至引起组织坏死脱落,形成溃疡、瘘管或组织缺损。病变波及下颌支、下颌角时,咀嚼肌萎缩变硬及纤维化,导致张口受限。全部病例均有口干和口臭表现。因病程持续长、炎症反复发作,所以患者多体质虚弱、营养不良、消瘦贫血

1.6 诊断

主要依据:①患者病变区域有放射治疗史,一般局部放射剂量在60Gy 以上。②临床表现。③X线片、CT等影像学检查显示病变区颌骨骨小梁增粗、骨纹理模糊,出现不规则的结构紊乱区,或广泛散在的斑点透射区,或与正常骨质界限不清、大小不一的死骨。

1.7 治疗方法

1.7.1 保守治疗组 6例,对其中2例早期病例给予局部冲洗、高压氧治疗、全身抗感染及支持治疗。对于其余4例已经确定有骨坏死或已形成瘘管者,及时引流,用生理盐水、3%双氧水冲洗伤口,碘仿纱条填入瘘管,定时冲洗和更换引流碘仿纱条,逐步咬除外露死骨。

1.7.2 手术治疗组 13例, ①单纯进行死骨扩大切除术8例,同时清除周围坏死的软组织。②死骨扩大切除+下颌骨成形钛板恢复下颌骨支架3例,在软组织无明显缺损的情况下使用。③死骨扩大切除+下颌骨成形钛板+同期应用远位组织瓣移植修复颌面部缺损2例。

1.7.3 辅助高压氧治疗 7例, 配合保守治疗3例,配合手术治疗4例。 治疗方案:在0.2MPa下,吸纯氧40min,间隔10min后再吸纯氧40min,1次/d,10d为1疗程,连续进行3~4个疗程。

2 结果

2.1 治疗效果

保守治疗组6例中有2例早期病例治愈;3例好转,病情稳定,不影响生活,无明显急性炎症表现,但瘘口迁延不愈;有1例双侧上下颌骨广泛坏死者因全身衰竭而在治疗期间死亡。手术治疗组13例中有8例一次手术后治愈;4例因死骨和坏死软组织未彻底清除而复发,二次手术扩大切除后治愈;1例行死骨扩大切除+下颌骨成形钛板重建下颌骨支架病例钛板外露,钛板取出后治愈。

2.2 随访

随访期1~12年,其中11例治愈,2例好转(长期有轻度慢性炎症,但无急性发作),2例肿瘤复发,1例在保守治疗期间死亡,3例失随访。

3 讨论

本组病例显示ORNJ的发生率男性高于女性,老年人高于年轻人,下颌骨远高于上颌骨。绝大部分的病例在放疗后的5年内发生。

3.1 发病机制

3.1.1 放射损害是ORNJ发生的根本原因  以前认为ORNJ是由细菌感染所引起的骨髓炎,而目前认为ORNJ是由于骨组织和其中的血管受到放射线的照射损害后,继发损伤和感染而引起的骨坏死。从临床资料来看,放疗的剂量、射线种类、照射野大小、不同剂量分割方式等直接决定了本病的发生。放射线对颌骨的损害主要表现在两个方面:一是放射线对骨细胞的直接损害,受到辐射后骨细胞活力下降,胶原蛋白产生减少,修复能力大大降低;二是颌骨内的血管因放射而发生血管内膜炎,继之血管狭窄和闭塞,引起营养代谢障碍。因此,受到放射损害后的颌骨处于低氧、低细胞、低血管的三低状态,修复和抗感染的能力很差,在受到损伤或感染后难以愈合,细菌侵入、感染扩散即可能形成ORNJ和骨髓炎。

蔡以理等的研究表明:在肿瘤照射靶区内的颌骨,其放疗剂量与肿瘤剂量相当,而远离肿瘤部位的,其剂量不足肿瘤剂量的1%,可以忽略不计。从本组病例来看,总的来说放疗剂量或累积剂量越高,发生ORNJ的危险性越大。放疗后软硬组织的修复能力与所受的放疗剂量密切相关,在<60Gy的区域,组织的修复能力较强,创伤后可有效地保证伤口愈合;相反,在>70Gy的区域,创伤后很难修复。因此,有人主张将70Gy作为放疗的临床阈值]。

3.1.2 照射野内的损伤和感染是放射性骨坏死的诱发因素  照射野内的损伤如拔牙、活检等,以及各种牙源性感染如根尖周炎和牙周炎等均可能诱发ORNJ。本组病例大部分有牙痛史或拔牙史,感染多与残根残冠和较深的牙周袋有关。

3.1.3 下颌骨的结构因素  一是下颌骨骨质致密,在放疗过程中吸收的放射能较多。二是下颌骨面积大,在放疗时与体表间距离较肿瘤近,因此在同一放疗剂量和放射野内所吸收的放射量明显高于颅面其他骨。三是下颌骨主要由下牙槽动脉供血,侧枝循环少,一旦因放射损害引起该动脉狭窄或闭锁,就会导致局部血供障碍。因此下颌骨放射性骨坏死的发生率明显高于上颌骨及颜面部其他骨质,程度也较严重。

3.1.4 原发肿瘤的影响  从肿瘤部位看,位于鼻咽部、扁桃体区、磨牙后区或直接侵犯颌骨时,ORNJ的发生率较高。从肿瘤分期看,分期越晚,手术切除范围越大,放疗的剂量越高,ORNJ的发生率也越高。从原发肿瘤看,鼻咽癌占大多数。

3.2 治疗

3.2.1 单纯的保守治疗  上颌骨ORNJ病例因引流通畅和抗感染能力强,多采用保守治疗。而在下颌骨ORNJ病例中,保守治疗主要用于少数病变局限的早期病例,以及一些不能或不愿进行手术的病例,如病变范围广泛的双侧上颌骨或双侧下颌骨骨坏死,和体质虚弱不能耐受手术的患者。但是一旦发生了骨坏死,保守治疗只能缓解、控制感染,而无法根治,并且有时会病程反复。其中保持引流通畅,是避免急性发作的关键。

3.2.2 死骨扩大切除术是根治ORNJ最有效的治疗手段  ORNJ进行缓慢,死骨形成和分离的时间长,术前X线检查有时不能显示病变的真实界限,手术中去骨范围应扩大到正常骨组织,并切除坏死的软组织。本组病例表明广泛彻底地清除坏死组织是手术成功与否的关键。但广泛切除颌面部的软硬组织会造成明显的缺损畸形,在双侧下颌骨骨坏死时,同期切除坏死骨还可能引起舌后坠,因此有些病例需要重建面部的形态和功能。

3.2.3 高压氧作为配合的辅助治疗手段可以提高疗效 有研究表明,放疗后组织处于低氧或缺氧状态,高压氧可以提高血氧分压和氧含量,改善局部营养状况,抑制厌氧菌的生长,促使死骨加速分离,加快组织的愈合。

3.3 预防

3.3.1 加强防护措施 从ORNJ的临床特点来看,对接受根治性剂量照射的患者,应做好防护工作。放疗前应进行口腔全面检查,去除可能存在的致病诱因,治疗可能引起局部感染的病灶牙;如果进行拔牙,至少10~14d后才能放疗。有人认为放疗前中后若干年内的口腔护理也十分重要,使用1%氟化物凝胶进行口腔护理可有效降低ORNJ的发生率。

3.3.2 放疗后在照射野内尽量避免活检、拔牙等有创检查和治疗  对于照射野内能否拔牙一直存有争议。结合本组病例,我们认为放疗后颌骨的活力低下,自身的修复和抗感染能力很差,应尽量避免放疗区内的损伤。但拔牙并非一定引起ORNJ,放疗后确需拔牙的,要采取积极的预防措施,如拔牙前局部洁治、含漱,拔牙时减少创伤并将伤口软组织尽量拉拢缝合,拔牙前后合理应用抗生素和支持治疗等,这些措施可以有效地预防ORNJ的发生。对于感染、松动而不能保守治疗的病灶牙,应及早拔除,避免感染扩散至颌骨,引起骨坏死。对于已经引起ORNJ的病灶牙,更应及时拔除,以利于引流和控制炎症,避免急性发作和扩散。部分放疗后牙痛事实上是颌骨坏死的早期表现,应及时处理。

3.3.3 提高放疗的技术水平  采用新的放疗设备和方法,降低颌骨受照体积和受照剂量,避免高剂量区的形成,可以有效预防ORNJ。Parliamen等采用适形调强技术治疗鼻咽癌和口腔癌,下颌骨受照剂量明显减少,降低了ORNJ的发生率。